肝豆状核变性的诊断误区


肝豆状核变性(HLD)是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病。本病由Wilson在1912年首先详细描述,故又称Wilson氏病。由于因其发病年龄悬殊、起病缓急与病情进展速度不一,而且各脏器受损的顺序和程度也存在差异及体内铜沉积的部位和数量存在一定的个体差异,造成不同脏器为主的全身性功能损害,临床症状复杂多变,误诊比较普遍,综合国内有关报道,一般误诊率在24~90%之间,平均为43.2%。误诊的时间最短1个月,最长19年。从症状出现至确诊的时间多数在1年以上。而本病的治疗效果又与确诊早晚关系十分密切,因此,肝豆状核变性的早期诊断显得特别重要。一旦延误诊断,不能及时治疗,将会严重影响预后。
1.误诊范围
(1)以肝脏症状为首发症状而无明显的神经症状者,常易误诊为各种肝病,如暴发性肝炎、急性或慢性肝炎、肝硬化等。尤其是小儿患者,常以明显的肝损害症状为首发症状,如食欲不振、倦怠、恶心、呕吐、黄疸、肝脾肿大以及发热,个别直到死亡也不出现神经症状,可误诊为各型肝炎。有渐进性肝脾肿大、发生腹水和食管静脉曲张者,易误诊为肝硬化。
病案1. 据甘肃患者小亮亮的奶奶介绍,亮亮曾经有个姐姐,但在14岁时在当地医院因为“急性肝炎”治疗无效而死亡。三年前,只有9岁的他体检时发现“肝功能异常”,在当地又被诊断为肝炎,虽然一直进行治疗,但效果并不明显,后来脾脏出现肿大,腹水,在当地医院“行脾切除术”。3个月前,亮亮出现了言语不清、饮水呛咳的症状,而且手足抖动,动作笨拙、书写困难,因此小亮亮只能退学就医。经过多家市、省级医院的检查,都只是发现肝功能异常而已,没有给予明确诊断,前前后后花费了10余万元,母亲因此离家出走,父亲因精神崩溃而患上了“精神病”。为了给的孙子治病,年迈的奶奶带着小亮亮不惜远道来到郑州人民医院,经过检查,确诊为肝豆状核变性。给予综合驱铜治疗10疗程后小亮亮手抖、动作笨拙症状明显改善,根据症状判断,我们推测小亮亮死去的姐姐也是肝豆状核变性。
(2)锥体外系症状明显者,易误诊为帕金森氏综合征(EOPD、YOPD)、小舞蹈病、甲亢、神经官能症等。中年以后起病,有突出的肌张力增高及震颤者,常被认为是帕金森氏病。少数患儿以舞蹈症(手足舞蹈-徐动样症)为临床表现,则与小舞蹈病难以区别。青年患者以震颤为主诉者,常被误诊为甲亢或神经官能症。
病案2 今年6月份来自河南信阳患者静静,16岁,正在读高中,于5月11号上体育课时突然发生双侧肢体快速、不规则、粗大、不自主的舞蹈样运动伴面部挤眉弄眼,舌不自主伸缩。急送往当地某院,追问病史,患者一周前出现头痛、乏力、鼻塞、流涕感冒症状。入院查体温37.8℃,查血常规示“WBC14×109/L”,诊断为“感染性舞蹈病”给予抗炎、免疫抑制剂等药物治疗3周后患者体温正常了但上述症状无明显缓解,为求进一步诊治,急入我院,经过查铜蓝蛋白、铜氧化酶、血清铜、24h尿铜、肝彩超、双眼K-F环、头颅MRI等检查,诊断为肝豆状核变性(舞蹈-手足徐动型),给予综合驱铜治疗一周后患者口舌、肢体舞蹈样动作得到了满意的控制。
(3)以精神异常为首发症状或精神症状突出者,易误诊为精神分裂症、躁狂症、抑郁症等功能性精神病或癔病。
病案3 山西的李女士非常感慨:如果不是坚持找专家诊治,儿子可能已经真的“神经”了。三年前,儿子大学毕业后在一家银行工作,但工作后不久,手指开始出现在电脑上打字动作笨拙,半个月后,双手抖动较俱,只好请假到处求医。经诊治半年也无明显好转,银行把他辞退了。失业后的儿子脾气越来越大,动不动就骂人,后来发展到经常打架,思维也越来越混乱,周围人都认为李女士的儿子因疾病和失业而“神经”了。李女士带着儿子跑了多家精神病院,都诊断为“精神分裂症”,多次住院治疗,共花了6万多元,而“神经”的症状没有缓解,反而愈来愈重。李女士最后甚至连家乡的几个巫婆都用上了,但丝毫没有起色。不得已之下,他把儿子送到了西安的某精神病院,经过仔细检查后,专家诊断为“肝豆状核变性”, 告诉她这些精神病症状就是因为肝豆状核变性引起的,专家推荐他来郑州人民医院驱铜治疗,经过半个月治疗后,儿子不再疯疯癫癫,手指抖动也有所改善,李女士高兴的说:儿子又能从事工作了。
(4)有肾脏损害者,特别是合并蛋白尿或肾功能障碍者,易误诊为急性或慢性肾炎及肝肾综合征。
病案4:男,16岁,河北邯郸人。4年前突然出现出现“血尿”在当地诊断为“肾炎”,给予对症处理后,血尿消失。4年来,患者多次因双下肢水肿、血尿、蛋白尿复发按慢性肾炎治疗,病情时轻时重。渐出现皮肤黝黑、双手活动笨拙、言语缓慢,后经患者介绍到我院就诊,检查后诊断为肝豆状核变性(脑-内脏型),给予综合驱铜治疗2疗程后,血尿症状得到控制,接受治疗8疗程后,患者言语缓慢、动作笨拙明显改善。
(5)有骨关节改变者易误诊为各类关节炎、佝偻病等。尤其是骨一肌型肝豆状核变性,均以佝偻样骨骼改变和肌病样症状为主,而神经系统和肝脏方面的症状体征较少,多误诊为各类关节炎、佝偻病以及肌营养不良等疾病。
病案5患者,男性,11岁,山东威海人,1年前出现双下肢无力、不固定性疼痛,下肢以膝、踝关节为主肿胀及活动受限伴压痛,有辗轧音,无红热。家人刚开始带他在当地医院就诊,医生告诉他这是“生长痛” 可能由于孩子骨骼生长迅速,而四肢长骨周围神经、肌腱生长相对较慢,因而产生牵拉痛,多给孩子补点营养就好了。家人越给孩子补充营养,患者上述症状更明显。后来在当地反复检查X线为:骨质稀疏,皮质变薄,类似佝偻病样改变,以双腕骨、膝、踝关节及四肢长骨改变为著,
诊断为:“关节炎”,给予对症治疗后仍无缓解,且出现了双下肢呈“O”型改变, 后来我院诊断为:肝豆状核变性(骨-肌型),给予综合驱铜治疗8疗程后,上述症状缓解。
(6)血液系统损害明显者,易误诊为血小板减少性紫癜、溶血性贫血及脾功能亢进。尤其对血细胞减少、鼻衄、脾脏进行性肿大者,甚至因而行脾切除者也屡见不鲜。
病案6患者,女,8岁,河南濮阳人,自幼常常出现鼻衄、牙龈出血未引起家人注意,2个月前突然出现面目萎黄、黄疸、发热、腰背疼痛、四肢无力。在当地某院实验室检查见血小板、血红蛋白和红细胞数不同程度的减低,网织红细胞数明显增加,血清AST、ALT及胆红素显著增高,诊断为“溶血性贫血”,未予治疗,急入我院,进一步查铜生化显著异常,诊断为肝豆状核变性,给予综合驱铜5治疗后上述症状和实验室指标明显改善。
(7)由于有阳性锥体束征而误诊为各类脑炎、脑肿瘤、脑血管病及运动神经元病等。
病案7:来自黑龙江的患者晨晨,男,14岁,学生。1个月前因受凉后发热,体温38.7℃,流涕伴头痛,以双颞部为重,10天后语言不清,流口水,伴发作性尖叫,双手握拳,不自主哭笑,打人摔物,每次发作持续约10分钟后即缓解。过后对其过程不能记忆。10d后出现四肢细小震颤渐不能行走及站立。在当地诊断为“脑炎”用激素、ATP对症治疗,体温降至正常,其它症状无改善。患者4个月前曾有发热头痛,性格改变、易激动哭闹,受批评时有躲避行为或元目的外出,未经治疗好转。后再当地某省级医院诊断为肝豆状核变性,经人介绍转入我院,驱铜治疗6疗程后患者上述症状缓解。
2.误诊原因分析
(1)首发症状表现多样:由于临床医师对本病起病症状不熟悉,而延误诊断。本病的三大特征是肝损害、锥体外系损害、角膜色素环。通常肝病病征与神经病征不同时出现,以肝脏损害为首发症状者,其神经症状多在1~10年间出现,因时间间隔较长,当对本病起病症状不熟悉,而未将肝脏症状与神经症状联系起来综合分析时,即易造成误诊。如有一患者,肝脏损害症状已存在20余年,有角膜色素环,但无神经症状及体征,而被长期误诊。
(2)满足与表象诊断:本病可累及于一个或多个系统,易于肝炎、肝硬化、肾阳、神经系统疾病向混淆,许多医师只满足与表面症状的诊断。
(3)询问病史不详细:患者有无阳性家族史医师没有耐心去详细询问,另外不少肝硬化患者均伴有神经或精神症状 而且均有角膜K-F环、血铜蓝蛋白均低于正常 由于医生临床经验不足尽管出现较为典型的临床表现 但仍被多次误诊。
(4)对以肢体震颤为神经系统首发症状者警惕不够。肢体震颤是本病早发而常见的神经症状之一,尤其是当伴有记忆力减退、情绪不稳等症状时,由于医师对本病警惕不够,未详细询问病史,亦未作肝豆状核变性的有关实验检查,易误诊为甲亢或神经官能症等。
(5)对肝豆状核变性的精神症状缺乏认识。本病的精神症状发生率为64.7~80%,既可有情绪障碍如淡漠、欣快、兴奋、易激惹等类神经官能症表现,又可有幻觉妄想、攻击行为、自杀企图等精神症状,常使本病的锥体外系和植物神经症状加重。早期易误诊为精神分裂症等精神疾病, 其原因是医师孤立地考虑患者精神症状, 没有全面体检,而没有将精神症状与神经症状联系起来,便会造成误诊。
(6)对各种新的病型认识不足。本病习惯于按Hall-Kehere氏分型法,分为肝豆状核变性型、假性硬化型和腹型等三型。近年来尚发现有以骨胳和肌肉症状为主要表现的骨-肌型;以肾损害引起低血磷、骨胳改变、佝偻病为主的类型;以急性暂时性血管内溶血为主的类型等,临床医生不太熟悉而造成误诊。
(7)肝脏及神经系统症状不明显,而以其他脏器损害为首发症状。如早期出现全身浮肿、尿中有蛋白及红细胞、白细胞等。肾脏损害的病例,往往误诊为急性或慢性肾炎或肾结核。
(8)忽视HLD的相关检查。患者多有多家医院长期就诊的经历,但临床医师可能对本专业太专业,忽视了血清铜蓝蛋白、双眼K-F环的检查,而一再导致误诊。
3. 减少误诊的措施
(1)加强对肝豆状核变性的发病机制、临床病理和分型知识的了解,提高对病的复杂临床表现,尤其是少见类型的认识。
(2)重视家族史调查。肝豆状核变性是常染色体隐性遗传病,绝大多数限于同胞一代,对家族中有肝病或神经系统疾病史者,应作有关铜的实验检查,对早期确诊本病有重要价值。
(3)由于儿童的肝豆状核变性首发症状多表现为肝脏症状,因此对患慢性活动性肝炎、肝硬变、不明原因肝脾肿大的儿童或少年,应警惕本病的可能。可首先考虑检查角膜K-F环、彩超、铜生化等相关检查,并细致地作神经系统检查。
(4)肝豆状核变性的神经系统体征,表现最多的是锥体外系,故凡以不自主运动症状为主的神经系统损害患者,如有震颤、肌张力增高、各种不自主运动者,均应考虑本病的可能。
(5)青少年发生原因不明的非免疫性溶血性贫血,或血尿、蛋白尿等改变,应疑为肝豆状核变性,进行有关本病的检查。

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